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L'Epilepsie

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Traitements expliqués

• La pharmacothérapie

Comment fonctionnent les anti-épileptiques ?
Les médicaments anti-épileptiques modifient l'activité moléculaire des membranes cellulaires et le fonctionnement de canaux qui font entrer les ions calcium et potassium dans les cellules nerveuses.

La crise d'épilepsie est due à un déséquilibre de la balance excitation-inhibition des neurones. Si le système excitateur est essentiellement sous la dépendance du glutamate, le système inhibiteur est quant à lui contrôlé par une substance, le GABA (gamma-aminobutyrique acide).
De fait, toutes les molécules qui augmentent l'activité GABA et diminuent celle du glutamate possèdent des propriétés anti-épileptiques.

On dispose actuellement de différents types d'anti-épileptiques :

• les médicaments GABAergiques,
• les médicaments anti-glutamates
• les médicaments " mixtes ", c'est-à-dire à la fois GABAergiques et anti-glutamates
• les médicaments ayant un effet stabilisateur de la membrane neuronale

Le mécanisme d'action de certains médicaments reste à ce jour inconnu.

Les traitements
Différents traitements peuvent être proposés :

• La monothérapie (un seul médicament). Le traitement débute toujours par une monothérapie. Le choix de cette monothérapie dépend du type d'épilepsie, du profil d'activité et de la tolérance du médicament mais aussi du profil du patient.
• La polythérapie (association de plusieurs médicaments) est utilisée lorsque les crises sont résistantes à la monothérapie.

Conduite du traitement
La prise du médicament doit être régulière et conforme à la prescription du médecin pour garantir l'efficacité du traitement sur les crises.
Le suivi du traitement est nécessaire sur le plan clinique et dans certains cas sur le plan biologique et électroencéphalographique afin que le médecin puisse estimer l'efficacité et les effets indésirables du (ou des) médicaments.

Après ...
Le devenir du malade épileptique peut-être schématisé en 3 tableaux :

• les crises disparaissent après la mise en place du traitement (épilepsie pharmaco-sensible). Au bout de quelques années sans crises, avec normalisation de l'EEG, le médecin pourra décider d'arrêter le traitement, en accord avec le patient.
• les crises disparaissent mais le risque de récidive reste encore trop important (épilepsie pharmaco-dépendant) le patient devra alors poursuivre son traitement.
• les crises persistent malgré une prise régulière du traitement (épilepsie pharmaco-résistante). Le médecin sera alors amené à modifier le traitement.

En aucun cas, le patient ne doit décider seul de l'arrêt ou d'une modification de son traitement.

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• Traitement chirurgical

La décision chirurgicale doit être soigneusement pesée. Elle ne peut être prise qu'avec le consentement éclairé du patient et/ou de sa famille, après un bilan préchirurgical soigneux.

Le traitement chirurgical consiste à déconnecter les structures neurologiques à l'origine des crises d'épilepsie. Donc il faut être sûr de l'origine anatomique de la maladie, que cette origine est unique et que l'ablation de cette zone n'entraînera aucun déficit neurologique ou cognitif inacceptable. S'il existe un handicap, il ne faudra pas non plus qu'il soit plus important après l'intervention.
Le traitement chirurgical sera envisageable que si l'épilepsie n'est pas équilibrée par un traitement bien conduit.

Cette intervention ne se fait qu'après avoir effectuée différents examens, notamment :

• Analyse des crises par l'intermédiaire d'enregistrement vidéo : vidéo-EEG
  > Consultez notre rubrique examen expliqué
• Imagerie par résonance magnétique (IRM) qui permet de mettre en évidence une éventuelle lésion microscopique EEG ou le TEPS (Tomographie par Emission de Photons Simples) et le TEP (Tomographie à Emission de Positons) qui montre le débit sanguin cérébral au niveau de la zone épileptogène et la consommation de glucose.
  > Consultez notre rubrique examen expliqué
• L'examen neuropsychologique complète ce bilan car il permet d'apprécier un éventuel déficit fonctionnel lié aux crises.

Différentes méthodes

• Des techniques à visée curative
  Elles consistent à réséquer les structures cérébrales correspondant au foyer épileptogène : Si par exemple un patient présente déjà un handicap (une hémiplégie par exemple) correspondant à l'altération fonctionnelle totale d'un hémisphère cérébral, celui-ci étant responsable d'une maladie épileptique invalidante, il peut être possible de pratiquer une hémisphérotomie qui consiste à déconnecter l'hémisphère malade du reste du cerveau mais en le laissant en place avec sa vascularisation : les connections nerveuses seront sectionnées.
• Des techniques à visée palliative
  Elles correspondent à la section des voies de transmission qui sont responsables de la diffusion des décharges épileptiques d'une partie du cerveau vers une autre : par exemple la callosotomie consiste en une section partielle du corps calleux, structure anatomique située entre les deux hémisphères qui permet la propagation de l'onde épileptogène d'un hémisphère vers l'autre et de l'apparition de crises d'épilepsies généralisées.
  Le taux de réussite de ces interventions dépend de la localisation de la lésion.

Source :
Prise en charge des épilepsies partielles pharmao-résistantes, textes des recommandations, Conférence de Consensus, Mars 2004, www.anaes.fr

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