L'Hypertrophie Bénigne de la Prostate
Prise en charge
L'HBP est une maladie bénigne mais qui peut affecter sévèrement la qualité de vie d'un patient. En dehors de complications sévères, ce n'est pas une maladie mortelle.
La gêne fonctionnelle causée par les symptômes est l'élément fondamental qui pousse le patient à consulter en vue d'un diagnostic (de bénignité) et d'un traitement. Les traitements seront prescrits dans le but de soulager les symptômes et de réduire le risque de complications.
Les recommandations récentes sur l'HBP (1) proposent que le patient participe activement avec son médecin au choix thérapeutique. Il devra ainsi être informé des options thérapeutiques envisageables selon son état clinique et sa gêne, et des bénéfices, risques et coûts de chaque possibilité de traitement.
Plusieurs types de traitements sont habituellement proposés selon la forme clinique de l'HBP : (1)- Une simple surveillance,
- Un traitement médicamenteux,
- Ou un geste chirurgical voire instrumental (non-chirurgical)
Lorsque la gêne symptomatique est légère (score IPSS < 7), c'est-à-dire si les signes cliniques urinaires sont compatibles avec une qualité de vie correcte, une simple surveillance régulière de l'HBP est proposée.
Des conseils hygiéno-diététiques sont recommandés en particulier de ne plus boire après le dîner, ce qui évitera un certain nombre de levers au cours de la nuit.
Les années récentes ont été marquées par une diminution notable du nombre d'interventions chirurgicales pour adénome de la prostate (c'est-à-dire HBP). Cette évolution pourrait s'expliquer par l'apparition de traitements médicamenteux efficaces et par le choix des patients orientés vers des solutions thérapeutiques non chirurgicales.
Les traitements médicamenteux sont indiqués chez les patients qui présentent des signes urinaires modérés à sévères mais ne nécessitant pas de chirurgie.
En France, 3 sortes de médicaments sont disponibles :
- les alpha-bloquants,
- les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase et
- les traitements de phytothérapie.
- Les alpha-bloquants :
Les alpha-bloquants agissent par blocage des récepteurs alpha 1-adrénergiques, c'est-à-dire qu'ils diminuent le tonus de la musculature lisse de la prostate. Ceci entraîne une dilatation de la partie de l'urètre qui passe dans la prostate et facilite ainsi les mictions. - Les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (5-ARI)
Les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (5-ARI) empêchent la transformation de la testostérone en dihydrotestostérone dans la prostate avec comme effet une réduction du volume prostatique et une baisse de la résistance urétrale.
Il faut savoir que les 5-ARI entraînent une baisse des taux de PSA (Prostate Specific Antigen) d'environ 50 %. Ces médicaments n'interfèrent pas avec le diagnostic de cancer, mais il faut avoir à l'esprit la variation des normes qu'ils entraînent (2). - Les traitements de phytothérapie
Les traitements de phytothérapie (extraits de plantes : Serenoa Repens, Pygeum Africanum) ont un mode d'action encore mal connu. Les experts recommandent néanmoins l'utilisation de ces produits dans le traitement médical de l'HBP. La tolérance de ces médicaments est bonne.
Les comparaisons entre les différentes classes thérapeutiques n'ont pas permis de mettre en évidence de supériorité prouvée de l'une ou l'autre de ces classes. Des facteurs comme la taille de la prostate, le caractère obstructif ou irritatif prédominant des symptômes, l'âge du patient, l'amélioration rapide ou à plus long terme des symptômes peuvent orienter le choix thérapeutique.
Les indications du traitement chirurgical dans l'HBP reposent essentiellement sur l'existence d'une symptomatologie invalidante non améliorée par le traitement médical et sur l'apparition de complications comme les rétentions aiguës d'urine récidivantes ou itératives sans possibilité de sevrage de la sonde ainsi que les infections urinaires récidivantes et l'apparition d'une insuffisance rénale.
Le traitement chirurgical consiste à élargir la lumière urétrale en enlevant du tissu prostatique. Les séquelles fréquentes sont l'éjaculation rétrograde, c'est-à-dire que le sperme au moment de l'éjaculation reflue en partie dans la vessie au lieu de s'extérioriser. D'autres complications plus rares et dont la fréquence varie en fonction du geste chirurgical, sont les hémorragies, les infections, les troubles sexuels, une incontinence urinaire.
Les récidives sont possibles et nécessitent parfois une nouvelle intervention.
Trois techniques chirurgicales sont recommandées.
- L'intervention de référence la plus utilisée est la résection trans-urétrale de la prostate (RTUP). Elle consiste à enlever du tissu prostatique à travers l'urètre avec un résecteur grâce à un endoscope (caméra) introduit dans l'urètre et qui permet de voir le geste chirurgical sur un écran. La séquelle la plus fréquente est l'éjaculation rétrograde.
- Les autres interventions sont l'incision cervico-prostatique (pour les prostates de petit volume) et l'adénomectomie par voie haute, sus-pubienne à travers la vessie (pour les grosses prostates).
Les traitements instrumentaux non chirurgicaux
Ils ne sont pas entrés dans la pratique courante car ils demandent des études complémentaires pour valider leur utilité.
Ce sont les lasers par exemple ou la thermothérapie par microondes transurétrales (TMTU) dont l'intérêt est qu'il se pratique sous anesthésie locale ou encore l'utilisation d'ondes radio de basse fréquence (TUNA) ou d'ultrasons à haute énergie (HIFU).
Source :
(1) ANAES. Recommandations et références médicales. Prise en charge diagnostique et thérapeutique de l'hypertrophie bénigne de la prostate. Mars 2003 ; pages 1-104
(2) Fourcade RO - La prostate - John Libbey Eurotext Ed., 1997, Paris : 162 pages (pages 85-91 et 101-26
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